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    统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策“十问十答”

    文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2019-7-2     浏览次数:    

    1.问:统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策从什么时间开始实施?覆盖哪些人群?

    答:从2019年7月1日开始实施。适用于我市行政区域内城乡居民基本医疗保险参保居民。

    2.问:“新生儿”如何参加城乡居民基本医疗保险?

    答:新生儿实行“落地”参保(只缴纳个人部分)政策,新生儿在办理“落地”参保手续后,自出生之日起享受城乡居民医保待遇。

    3.问:城乡居民基本医疗保险普通门诊保障待遇是怎样规定的?

    答:在参保县(市、区)域内承担普通门诊服务的协议定点医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为50%。设定年度起付线40元/人,设定单次限额(其中:一级及以下定点医疗机构20元,其它定点医疗机构40元),年度报销限额为80元。

    4.问:城乡居民基本医疗保险常见慢性病病种有哪些?保障待遇标准是如何规定的?

    答:安庆市城乡居民基本医疗保险常见慢性病病种:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)、干燥综合症、前列腺增生、恶性肿瘤的延续治疗(非放化疗)、股骨头坏死。

    保障待遇标准如下:在市域内一级及以上承担常见慢性病服务的协议定点医疗机构(含乡镇卫生院和社区卫生服务中心)发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%,参保居民在市域外一级及以上定点医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用按照规定纳入报销范围,报销比例为55%。设定年度起付线400元,同时按病种设定报销限额。

    5.问:城乡居民基本医疗保险特殊慢性病病种有哪些?保障待遇标准如何?

    答:安庆市城乡居民基本医疗保险特殊慢性病病种:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)、慢性肾功能不全失代偿期、慢性肾功能不全衰竭期、乳腺癌内分泌治疗(限5年)、前列腺癌内分泌治疗(限5年)。

    保障待遇标准如下:在一级及以上承担特殊慢性病定点医疗机构(含乡镇卫生院和社区卫生服务中心)发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线,最高不超过700元。

    6.问:大额普通门诊保障待遇是怎样的?

    答:对不属于慢性病范围但诊疗疾病符合支付范围内的参保居民,在二级及以上定点医疗机构普通门诊治疗发生的范围内医药费用全年累计超过3000元以上部分,按40%报销比例,全年累计最高支付限额为5000元。

    7.问:城乡居民基本医疗保险住院起付线及报销比例是多少?

    答:一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例85%;

    二级和县级医疗机构起付线500元,报销比例80%;

    三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例75%;

    三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例70%。

    到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点。

    到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。

    参保居民住院按次扣减起付线。特困人员住院报销,不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院报销,免除参保年度内首次住院起付线。确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的,参保年度内只设一次起付线。

    8.问:城乡居民基本医疗保险住院封顶线与保底报销是怎样规定的?

    答:一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含本办法所列门诊和住院),封顶线25万元。

    对普通住院发生的符合规定的医药费用(负面清单见附件4)实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

    9.问:2019年我市大病保险保障待遇有哪些变化?

    答:大病保险保障待遇如下:

    起付线。一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线为1.5万元。

    报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段,报销比例60%;5-10万元段,报销比例65%;10-20万元段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%。

    封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元,省外医疗机构大病保险封顶线20万元,不叠加计算。一个保险年度内,大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用,又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构封顶线政策。

    10.其他规定

    除急诊急救或属参保居民务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。

    分娩(含剖宫产)住院定额补助800元。妊娠期或分娩期发生的合并症或并发症病情严重且费用较高的住院按普通住院政策执行,但不再享受定额补助;轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。

    明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销;明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销;无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用报销办法按普通住院保底报销政策执行。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院报销政策执行,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节说明。

    急诊急救的情形,依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。

    长期异地务工(经商)或长期异地居住的参保居民办理异地安置备案手续后,可在居住地就近选择2家定点医疗机构为其就医约定医疗机构,其在约定医疗机构发生的慢性病和住院医疗费用可按照参保地同级别医疗机构待遇标准报销。参保居民务工(经商)地、长期居住地,可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、生活相关材料认定。

    2014、2015年已脱贫的建档立卡贫困人口不再享受“351”、“180”政策。



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